本期为大家分享辨别阴阳的五个要点。

辨阴阳的重要性

六经来自于八纲。六经的本质是三个病位、两个病性构成的,两个病性就是阴阳。从病性角度而言,世间一切疾病,不是阴证就是阳证。所以《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪……”张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出:“阴阳为医道之纲领”,“凡诊病施治,必须先审阴阳”。

阴阳很重要,包括中医院校第一门课程《中医基础理论》开篇讲的也是阴阳。《中医诊断学》中也讲辨阴阳。但大家脑海中有辨阴阳的清晰思路吗?临床中到底如何辨阴阳呢?

阴阳的本质是寒热、虚实,实、热属阳证,虚、寒属阴证,阴阳相对抽象,寒热、虚实较为具体,所以临床上辨阴阳就落在辨寒热、虚实上面。只要把寒热、虚实辨别清楚,阴阳就清楚了。《景岳全书·传忠录》又曰:“六变者,表、里、寒、热、虚、实也,是即医中之关键,明此六者,万病皆指诸掌矣……明此六变,明此阴阳,则天下之病,固不能出此八者”。强调了辨别寒热、虚实的重要性。

既然阴证多虚、多寒,阳证多实、多热,完全可以通过辨寒热、辨虚实,达到辨阴阳的目的。在我们之前讲的《经方辨治六步法》中,说过只要辨清楚了寒热、虚实,阴阳就明确了。但辨寒热更重要还是辨虚实更重要呢?我们常以张飞和林黛玉分别作为阳证和阴证的代表。张飞和林黛玉的根本区别在哪里?

张飞长的高大魁梧,声音有力,脉是长大有力的,所以张飞是一个实证、阳证。林黛玉长得娇弱,形体瘦、弱不禁风,脉是沉弱无力的,林黛玉是一个虚证、阴证。假若张飞和林黛玉两人一起外出淋雨着凉,回来都感冒了。外邪是一样的,不同点表现为他们的正气不同。张飞的正气相对充足,所以正邪交争而有力,就是一个阳证。在表是太阳病、入里是阳明病;林黛玉的正气不足,正虚无力抗邪,表现为阴证,在表是少阴病、入里是太阴病,治法需要扶正祛邪。这是它们的不同。

就像一个国家A侵略另外一个国家B,国家B要奋起抗争,战争首先发生在边境线。假若国家B实力足,战争就比较激烈(正邪交争有力),在边境线(表证)的战争就会持续一段时间。如果国家B实力弱,敌人将很快攻破防线(正虚无力抗邪),由边境线直入腹地,类似于邪气由表入里。

虚证、实证,强调的是正气虚、正气实。正气虚,无力抗邪,就是个虚证,需要扶正祛邪。正气实,正邪交争有力,就是个实证,治疗不需要扶正,单纯祛邪即可。因此正气的虚实决定了是虚证还是实证

虚证的时候正气不足,无力抗邪,症状反应表现为机体功能沉衰不足,表现为寒证而喜暖,比如林黛玉体质的人,气血不足,阳气虚不能温煦,平素就恶寒,比一般人穿的厚,喜欢温暖的环境,喝热水舒服。实证的时候正气足,正邪交争有力,症状反应表现为机体功能亢奋有余,表现为热证而恶热,比如张飞体质的人,正气壮实,阳气足,不怕冷反恶热,穿的少,脾气暴躁,喜欢寒凉环境,喜欢喝冷饮。

寒证并不是因为感受了寒邪,而是正气虚,热证也不是因为感受了热邪,而是正气足。虚证→寒证,虚证、寒证→阴证;实证→热证,实证、热证→阳证。所以虚实决定了寒热,虚实比寒热更重要。所以张飞、林黛玉的根本点在于前者为实证(正气足)、后者为虚证(正气虚),决定了前者是阳证、后者是阴证。

辨阴阳的五个要点

扶阳学派重视温阳,善用姜桂附。扶阳学派的最核心的知识点就是辨别阴阳,扶阳学派对于辨阴证辨阳证论述是最为详细的。因此基于扶阳学派的认识,我们提出了辨阴阳的五个要点,也是辨阴证、辨阳证的诊断标准。

郑钦安曰:

阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,淡黄润滑色,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利,脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴。

阴虚病,其人必面目唇口红色,精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,二便不利,口渴饮冷,舌苔干黄或黑黄,全无津液,芒刺满口,烦躁谵语,或潮热盗汗,干咳无痰,饮水不休,六脉长大有力,种种病形,皆是阴虚的真面目,用药即当益阴以破阳。

上述两段是描述辨阴证、阳证比较全面的,阳虚病就是阴证,阴虚病就是阳证。为了更直观一些,给大家凝练了下面的表。主要从望诊、有无口渴、二便、舌诊、脉诊五个方面来整体确定阴证阳证,就比较全面了。

结合张飞和林黛玉的形象,能够帮助我们理解。张飞是阳证的代表,林黛玉是阴证的代表,前面讲过阴阳的根本区别在于阳证者正气实,阴证者正气虚。这里的正气更多指的是阳气。

林黛玉正气虚、阳气虚,在望诊上表现为虚弱而恶寒的特点,没有精气神。因为正气虚,气血虚且寒则气血凝泣不行,表现为面色唇口青白无神,精气神弱而困倦,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,阳气虚弱不能温煦则身重畏寒。阳气虚则恶寒,机体功能沉衰不足,消化功能也不足,表现为饮食无味,大家想夏季下一场雨,地面很快就干燥了,因为热能伤津、消耗津液,冬季寒冷,下一场雨,地面湿漉漉的能持续更长的时间,阳虚有寒不仅不能消耗津液,反而阳虚则水饮内生,表现为口吐清水,不思水饮,即饮亦喜热汤。阳气有温煦和固护收摄功能,阳虚在体表不能温煦而恶寒、不能固摄则阳虚自汗,阳虚在里不能收摄而二便自利,表现为大便便溏、腹泻、甚至下利清谷,小便清长而尿频。寒主收引,寒则气血凝滞而不行,表现为肢冷、爪甲青、腹痛囊缩、喜暖喜按。舌诊上,因为阳虚则水饮内生,全身水分多,表现在口腔则口吐清水、不思水饮,在二便上水分多则便溏、尿频,二便利除了阳虚的原因,还有水分多的原因。在舌诊上则表现为舌体胖大而水分多,所以不管舌苔颜色是青、黑、白、黄,舌苔都是润滑而水分多,在四肢上则可有水肿表现。在脉诊上,因为正气虚,所以脉沉取必然无力,表现为细微无力,即使脉浮,也是浮空的特点,空就是正气虚、不足。

阴证的对立面就是阳证,所以阴证、阳证可以对应起来看,阴证的症状,反过来就是阳证。如张飞正气实、阳气旺,气血流通快,在望诊上表现为面目唇口红色,精气神足而亢奋,表现为精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,烦躁谵语。阳气足则热,热能伤津耗液,表现为热盛津伤,在口腔表现为口渴饮冷,饮水不休。整体为热盛津伤,同样大肠、小肠也是津伤不足,大肠津液少则便难,小肠津液少则小便无源而小便少,甚则赤少而热痛。气道津液少则干咳无痰或黏痰。阳证则机体功能亢奋,身体轻快,所以很多医案都描述,阳亢的时候除了脾气暴躁,往往还有神志异常亢奋、神昏谵语、登高而歌、弃衣而走、毁物打人、力大过于平常,都是阳证时候身体轻快、能够超常发挥的表现。而阴证的时候,机体功能沉衰不足,且多水饮,故而身体沉重。舌诊上,机体为热盛津伤,故舌苔无论黄、白、黑,必然舌苔干燥,全无津液,芒刺满口。因为正气足,正邪交争有力,故脉诊上六脉长大有力。

辨阴证、辨阳证很重要,阴阳辨证不能出错,一旦辨证出错,你的治法就是南辕北辙,不仅无效,反而会加重病情甚至危及生命。所以张景岳说:伤寒纲领,惟阴阳为最,此而有误,必致杀人。陈修园则谓:良医之救人,不过能辨认此阴阳而己;庸医之杀人,不过错认此阴阳而己。所以当良医还是当庸医,就看能不能明辨阴阳了。

有诸内者,必形诸外。阴证的症状表现,本质是虚、寒在望闻问切四个维度上的不同表现,治法以温阳为代表,如姜、桂、附、吴茱萸为代表的方剂。阳证的症状表现,本质上是实、热在望闻问切四个维度上的不同表现,治法以祛邪、清热为主,如生大黄、生石膏等为代表的方剂。

辨阴证、阳证需要整体来看,主要辨证点是望诊、口渴与否、二便、舌、脉五个要点,通过这五个要点,基本上能够辨清楚阴证和阳证了。阴证阳证的辨证共用这一个诊断标准。

阴证的本质是虚证、寒证,阳证的本质是实证、热证,因此辨阴阳的五个要点实际上辨虚实、寒热。我们分析之后,发现虚实决定了寒热,虚实处于更重要的地位,因此临床上要重视辨虚实,而虚实强调的是正气的虚实,不是邪气的虚实。

虚实之要莫逃乎脉,因此脉诊沉取有力无力就比较关键了。脉沉取有力者为实,脉沉取无力者为虚。其次,舌诊上面,舌苔的黄白并不重要,重要的是舌苔的润燥,也就是水分越多表现为润苔、腻苔、滑苔,则阴证可能性更大,水分越少表现为苔干燥的,阳证的可能性更大。当然辨阴阳需要整体来看,一定把五个诊断要点整体来看,只有这样才不会出错。所以仲景的第7条、第11条只是给我们提供了一个思路,实际上并不能仅凭有无发热、是否欲得衣而确诊。